来历｜国度医保局

国度医保局年夜数据阐发显示，部门地域大众住院率显著高在其他地域，个体病院患者住院率畸高，极为反常。按照年夜数据模子线索指向，国度医保局结合黑龙江省医保部分，对黑龙江省住院率排名靠前的地域展开专项飞翔查抄。查抄发现，相干定点病院涉嫌经由过程虚构项目、虚记费用、捏造陈述等体例讹诈骗保，若有的病院心脏彩色B超陈述上显示的倒是腹部肠管图象；有的病院B超陈述单除患者姓名等根基信息外，其余图象等满是**；有的病院盲目、过度展开诊疗，乃至为80岁特困白叟切除包皮。现将部门案例发布以下：

1、哈尔滨市尚志健恒病院。

一是涉嫌子虚住院讹诈骗保。该院位在健恒福利院内部，没有住院病区，所谓的病人年夜部分是来自在福利院的特困人群，患者入院后仅在静点室内输液，没有现实住院医治。

二是涉嫌捏造、变造查抄查验陈述讹诈骗保。以B超陈述单为例，有的患者除名字等根基信息外，陈述单上其余内容（如图象、描写、诊断等）满是**；有的虽有图象但与病例记实诊断成果完全纷歧致，如心脏彩色B超陈述上的图象倒是腹部肠管的图象。另外，该院没有能力展开细菌病毒培育，同型半胱氨酸、肾素、醛固酮查抄（化学发光法）等查验项目，但该院出具了子虚的陈述，收取了响应费用并纳入医保报销。

三是涉嫌虚构病情讹诈骗保。该院大夫没有按照病人真实的病情、体征和化验查抄的环境来诊断是不是需要住院，多凭主不雅臆断肯定病情后，依照响应模板展开查抄、查验、医治，然后向医保申请报销。若有的病人简单的胸闷被诊断为“急性心肌缺血”；有的病人在连常规的X线或CT陈述都没有，且查抄化验成果不撑持的环境下，被诊断为“重症肺炎”。

四是涉嫌冒用其他医师名义展开诊疗办事讹诈骗保。该院医护人员年夜多没有执业天资，病院找了一些有天资的人员，向他们租借执业证件挂在病院，需出具查抄查验陈述时就冒用有天资的大夫签名。五是涉嫌引诱患者住院讹诈骗保。以**撮合外来人员就诊，涉嫌引诱、协助他人子虚就诊、购药欺骗医保基金。

尚志健恒病院

2、哈尔滨市五常中医病院。

一是涉嫌引诱住院讹诈骗保。该院经由过程村医等引诱参保人员住院，并依照住院人员CT查抄费的10%、核磁共振费的15%、住院费用的1.5%赐与村医等人员提成；对来该院医治的血透患者按时定量发放现金，尺度为餐费天天25元并全额返还医保自费部门。

二是涉嫌虚构查抄查验项目讹诈骗保。该院在未展开“腹膜透析”项目环境下，对患者年夜量收�ǿ�����取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在展开心电图查抄的同时收取了“心室晚电位查抄”费用，触及背规数目3337人次。

三是涉嫌虚构诊疗办事讹诈骗保。如三级查房和麻醉师术前查房评估是正常诊疗环节之一，并不是收费项目，病院却以“院内会议”名义向患者收取查房费；如该病院一次性利用吸氧管（带湿化瓶）现实出库数目为4829个，但向医保报销数目为8001个，超越现实利用数目3172个。

四是涉嫌过度诊疗讹诈骗保。该院部门医务人员为提成和绩效掉臂医德和规范，盲目、过度展开诊疗，乃至为80岁特困白叟切除包皮，并将相干费用纳入医保报销。五是涉嫌将非医保付出费用纳入结算报销讹诈骗保。该院内开设三无（无营业执照、经营许可、定点资历）零售药店（对外称便平易近药房），药伙计工直接利用病院系统以大夫名义开具处方，背规发卖处方药品，加价发卖并纳入医保报销。

五常中医病院

3、哈尔滨市延寿仁康病院。

一是涉嫌虚构医疗办事讹诈骗保。该院大夫王淑艳统一时候在两个分歧定点病院（延寿吉康病院和延寿仁康病院）有诊疗办事记实。

二是涉嫌无天资展开诊疗办事讹诈骗保。该院在没有取得卫生主管部分核准CT查抄天资环境下，年夜量展开CT查抄并纳入医保报销；在没有取得展开中医诊疗天资环境下，展开相干医治并纳入医保报销。

三是涉嫌冒用其他医师名义展开诊疗办事讹诈骗保。该院无自力行医资历的执业助理医师马建华冒用执业医师陈*成名义展开诊疗；该院还冒用执业中药师朱*超名义展开相干办事，经查朱*超从未在该病院上过班。

四是涉嫌经由过程虚增医疗办事费用讹诈骗保。该院对自费患者和医保患者区分看待，当患者以参保人身份救治时，病院要求患者刷医保卡，并将医疗办事价钱提高至自费患者的110%收取。

延寿仁康病院

4、齐齐哈尔市克山县颐康病院。

一是涉嫌虚记查验费用讹诈骗保。经比对该院查验项目医保报销数据与病院采购试剂现实**年夜可检测人次数目，发现多个查验项目涉嫌虚记费用。如年夜生化（16项）项目，病院购进试剂现实**多可检测33800人次，上传医保系统并纳入报销58228人次，虚记24428人次；乙型肝炎病毒检测试剂**多可检测1475人次，上传医保系统并纳入报销3597人次，虚记2122人次；葡萄糖测定试剂**多可检测900人次，上传医保系统并纳入报销3589人次，虚记2689人次；在展开部门生化、离子、病毒类查验时，还存在做一次查验，收取两次费用的问题，触及背规数目1045人次。

二是涉嫌虚构查验办事讹诈骗保。如该院利用的尿液阐发仪无尿沉渣定量功能，依然收取尿沉渣定量流式细胞仪法费用，涉嫌背规数目1378人次。

三是涉嫌虚构“X线计较机体层（CT）加强扫描”办事讹诈骗保。该院在未展开“X线计较机体层（CT）加强扫描”办事，相干人员也未展开过该项目标环境下，依然收取“X线计较机体层（CT）加强扫描”费用，并纳入医保报销，涉嫌背规数目35人次。

克山县颐康病院

5、齐齐哈尔市甘南县康仁病院。

一是涉嫌虚记查验费用讹诈骗保。如比对该院查抄查验医保结算数目和生化阐发仪器原始检测记实，发现涉嫌虚记数目28066人次；血细胞阐发项目机械现实检测记实为2104次，医保结算报销数目为2690次，涉嫌虚记586人次。

二是涉嫌捏造彩色多普勒超声查抄陈述、虚记查抄数目讹诈骗保。该院出具的彩色多普勒超声查抄陈述单存在查抄病人分歧、查抄部位分歧，但图象高度类似的景象，涉嫌捏造查抄陈述26人次，如把患者黄某某的心脏彩色B超图象放到肝胆胰脾陈述单上利用，还5名患者因机械故障没法收集图象就直接用其他人的彩色B超图象取代。同时，在查抄时候段内，该院超声查抄工作站记实的现实查抄数目，远少在医保报销人次数目，触及背规数目386人次。

三是涉嫌冒用医师名义，背规展开彩色多普勒超声查抄讹诈骗保。该院原彩色B超操作医师郝*杰2024年2月29日去职后，病院彩色B超查抄项目由不在本院存案执业的人员逯璐展开，并冒用原彩色B超医师郝*杰签名出具诊断陈述，触及背规数目66人次。

甘南县康仁病院

今朝，本地医保部分正在追回损掉的医保基金，并中断或消除上述医药机构医保办事和谈，启动行政惩罚法式，将问题线索移送公安、纪检、卫生健康、市场监管等部分处置。同时，黑龙江省对峙从快从严工作原则，针对此类问题在全省展开周全核对，今朝对1.2万家定点医药机构背法背规行动做出处置，约谈5185家，行政惩罚533家，移交纪检、司法等部分75家，侦破讹诈骗保刑事案件70起，抓获犯法嫌疑人112名，切实保护医保基金**。

医保基金是人平易近大众的“看病钱”“救命钱”，犯警份子不法欺骗、套取医保资金，不但严重侵害了医保基金的**，也严重损害了参保大众的正当权益。各定点医疗机构都要以此为鉴，不要由于面前的小好处而成为讹诈骗保背法犯法行动的介入者。医保部分始终连结“零容忍”的光鲜立场，延续应用年夜数据筛查手段，不竭扩年夜监视查抄规模，果断予以从严从重冲击各类讹诈骗保背法犯法行动！年夜数据时期，任何背法背规陈迹城市被**保存。天道好还、疏而不漏，医保基金监管始终“白”高悬，任何窥视基金、企图骗保的犯警行动，都将被绳之以法！（原题目：心脏彩色B超陈述上为何呈现腹部肠管图象？——异常高住院率背后的故事（三））

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