作者｜唐闻佳

来历｜文报告请示

为贯彻落实上海市委市当局工作要求，进一步阐扬医保政策在社区卫生办事能力晋升中的增进感化，今天，上海市医保局会同市卫生健康委、市中医药治理局结合发布《上海市医保进一步撑持社区卫生办事能力晋升的若干行动》，聚焦制约下层医疗高质量成长的裉节困难，依照“强下层、重功能、守健康、惠平易近生”的原则，在晋升参保患者就诊下沉动力、优化社区适合手艺价钱治理、鞭策院际信息资本互联互通、晋升家庭大夫签约办事质量、公道加年夜医保付出倾斜力度等五方面，针对性出台医保赋能下层15条办法，鞭策本市下层医疗机构提高防病治病和健康治理能力，为老苍生供给优良可和的下层医疗办事。

一是加强参保患者就诊下沉动力。

重点是经由过程医保的差别化待遇杠杆，指导患者起首在下层救治。在社区门诊报销方面，落实国度和本市职工医保门诊共济保障鼎新的相干要求，适度提高下层医疗机构的门急诊报销比例，在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，部门退休人员提高到85%以上。

在下层用药报销方面，进一步提高下层用药现实报销程度。在下层医疗机构配备利用的医保目次内的乙�ǿ�����类药品（定额尺度自大药品除外），参照甲类药品付出。集中带量采购药品的付出政策依照有关划定履行。在药店用药报销方面，实行定点药店纳入门诊兼顾治理。对患者需要但社区还没有配备的药品，可由社区大夫开具电子处方，患者到定点药店就近采办，享受与社区划一待遇。在就近年夜病医治方面，扩年夜医保门诊年夜病定点天资。跟着腹透等适合手艺在社区推行，斟酌将响应年夜病定点天资放宽至社区，便利居平易近就近进行年夜病医治。

二是优化社区适合手艺价钱治理。

重点是经由过程价钱的指导感化，鼓动勉励社区立异医疗手艺和办事体例，从而晋升社区医疗办事供给程度。在调剂社区项目收费尺度方面，在医疗办事价钱项目动态调剂时，优先向增进分级诊疗、表现下层医疗特点的医疗办事项目予以倾斜。为积极顺应老龄化社会需要，撑持社区按手艺规范供给适合的为老办事。

三是鞭策院际信息资本互联互通。

重点是撑持费用朋分与信息赋能机制，加强双向转诊的实效性。在撑持院际医技诊疗办事协作方面，鼓动勉励社区卫生办事中间与上级病院经由过程协商合作为患者供给高质量医技诊疗办事，撑持查抄费用由医疗机构间和谈分派。在晋升医保信息赋能程度方面，依托家庭大夫智能监控“三级平台”，在签约居平易近授权根本上，家庭大夫团队可调阅相干医保数据信息和健康档案信息，晋升全生命周期健康治理程度。同时，经由过程对签约居平易近救治流向、频次、费用、代配药环境等异常指标的及时预警，提示家庭大夫进行治理与干涉干与，增进家庭大夫既管健康，又管费用，做实医保基金“守门人”。

四是晋升家庭大夫签约办事质量。

重点是从家庭大夫的积极性与能动性入手，晋升签约办事的内在质量。提高家庭大夫签约办事费尺度方面，在增添签约办事内容、提高办事质量的根本上，慢慢提高家庭大夫签约办事费尺度。和时做好家庭大夫签约办事费拨付，进一步激起社区卫生办事中间和家庭大夫团队展开签约办事的积极性。强化家庭大夫签约办事查核方面，共同卫生健康部分优化签约办事绩效查核指标系统，指导社区卫生办事中间和家庭大夫团队做实、做细签约办事，扎实晋升家庭大夫签约办事质量。

五是公道加年夜医保付出倾斜力度。

重点是经由过程医保付出的指导感化，晋升下层医疗机构邃密化运营能力。在总额预算撑持方面，重点斟酌救治下沉、慢病治理等身分，医保总额预算继续向社区倾斜，会同相干部分完美“节余留用、公道超支分管”鼓励束缚机制。在付出模式立异方面，摸索成立合适社区特点的平和平静疗护、康复护理等按床日付费的下层付出模式。摸索慎密型城市医疗团体和医联体内按人头付费、打包付费等试点工作，指导下层医疗机构构成高效诊疗路径。

下一步，上海市医保局将会同相干部分，细化配套政策，和时做好政策解读、培训指点，鞭策各项办法落地奏效，并继续延续存眷市平易近需求，不竭完美医保惠平易近便平易近行动，出力指导大众下层就诊，为老苍生供给更优良、更便当的下层医疗办事。（原题目为：上海出台医保赋能下层15条办法，进一步增进社区卫生办事能力晋升）